FIV Passo a Passo: 2- Coleta de óvulos e espermatozóides
2- COLETA DE ÓVULOS E ESPERMATOZÓIDES
Coleta de óvulos
A coleta dos óvulos é realizada por via transvaginal, sob orientação do ultra-som. Após uma cuidadosa anti-sepsia vaginal, é feita uma sedação leve, usando um sedativo de ação ultra curta (Propofol). Esta sedação não é uma anestesia geral. Quando a paciente estiver sedada, dá-se inicio à punção.
A aspiração é feita com uma agulha de punção que passa por uma guia instalada no transdutor transvaginal do ultra-som. Esta agulha é acoplada a um tubo de ensaio esterilizado, que por sua vez é acoplado a um aspirador com pressão controlada, ativado por um controlador de pedal.
Uma vez visualizado o folículo, este é perfurado com a agulha, e através do comando do pedal inicia-se a aspiração do líquido folicular contendo o óvulo. Este tubo de ensaio é levado imediatamente ao laboratório de embriologia para avaliar a presença do óvulo.
Após a aspiração de todos os folículos, que dura em média cinco minutos, retira-se o transdutor e a agulha, e faz-se uma revisão cuidadosa do fundo de saco evitando-se hemorragias. O tempo de recuperação é em média de 15 a 20 minutos. A paciente é então orientada quanto à medicação pós aspiração, e quanto ao seu retorno para a transferência dos embriões.
Coleta de espermatozóides
O marido irá colher os espermatozóides no mesmo dia em que será feita a aspiração dos óvulos de sua esposa. Normalmente a coleta é feita por masturbação. Uma vez colhida, a bióloga leva a amostra seminal, devidamente identificada, ao laboratório onde será preparada para a fertilização in vitro e/ou ICSI.
Métodos de coleta para pacientes com azoospermia (sem espermatozóide no ejaculado)
Para os casos em que o homem não tem espermatozóides no ejaculado, devido a obstruções, diminuição ou parada da produção de espermatozóides pelos testículos - como nos casos de homens vasectomizados, ou quando a caxumba afetou os testículos - técnicas especiais são realizadas para retirar espermatozóides remanescentes dos epidídimos (órgão próximo ao testículo,onde ficam armazenados os espermatozóides) ou dos testículos.
A técnica consiste em se fazer uma punção com agulha fina - sem cortes, sem cirurgias. Um procedimento rápido e simples, praticamente indolor.
Procedimentos
PESA - Aspiração Percutânea de Espermatozóides do Epidídimo (Percutaneous Epidydimal Sperm Aspiration)
TESA - Aspiração Percutânea de Espermatozóides do Testículo (Testicular Sperm Aspiration) TESE - PEQUENA BIÓPSIA TESTICULAR (Testicular Sperm Estraction)
Veja vídeo dos procedimentos ( esquema )
PESA - Como é feita
A técnica da PESA é extremamente simples. E em muitos casos, este procedimento é feito sem utilizar qualquer tipo de anestesia. Na maioria dos casos, o epidídimo encontra-se túrgido e facilmente palpável, facilitando ainda mais o procedimento.
O testículo é fixado entre os dedos indicador, polegar e médio e, com a outra mão, o epidídimo é palpado e a cabeça do mesmo identificada. A seguir, o auxiliar introduz, diretamente no epidídimo, agulha 13x4 conectada à seringa de 1 ml, perpendicularmente à pele do escroto, criando pressão negativa. Se a ponta da agulha estiver corretamente posicionada, observa-se a entrada imediata de pequena quantidade de fluido pela mesma. Neste momento, a agulha é retirada e o material encaminhado ao laboratório.
No laboratório, o fluido é depositado numa placa de petri contendo meio de cultura, e a agulha é lavada 4-5x com o mesmo meio de cultura. A seguir, uma pequena gota do material é examinada ao microscópio, e a presença ou não de espermatozóides móveis é comunicada ao médico. A concentração de espermatozóides é altamente concentrada no fluido do epidídimo. Quantidades mínimas de fluido podem conter número de espermatozóides variando de 1 a 200 milhões. Assim sendo, mesmo quando a quantidade de fluido aspirado for ínfima, deve-se checar cuidadosamente, pois poderá conter um número suficiente de espermatozóides móveis para a ICSI.
Ao final do procedimento, o paciente é liberado, podendo voltar ao trabalho imediatamente.
Se houver material excedente da aspiração, o mesmo poderá ser congelado para utilização em ciclos futuros de ICSI, evitando-se assim a necessidade de outra punção. Caso não se encontre espermatozóides, nova aspiração deverá ser realizada, no mesmo local, ou do lado contralateral. Antes de optar-se por outra técnica para a obtenção de espermatozóides.
Nos casos de falha da PESA, o mais indicado e efetivo será realizar os procedimentos de aspiração percutânea de espermatozóides do testículo (TESA) ou uma pequena biópsia testicular (TESE), que terá como objetivo encontrar espermatozóides diretamente nos testículos.
Indicações para a PESA:
· Vasectomia ou falha na tentativa de reversão da vasectmoia.
· Agenesia Congênita dos vasos diferentes.
· Obstrução dos ductos ejaculadores ou do diferente distal inoperáveis.
· Obstruções de etiologia pós-inflamatório (Tbc, clamídia, gonococo, etc).
· Cisto-prostatectomia radical
TESA/TESE:
A possibilidade de obter gravidez a termo, a partir da injeção intra-citoplasmática de espermatozóides obtidos diretamente do testículo, ampliou, significativamente, o espectro de causas de infertilidade masculina passíveis de tratamento. A partir de então, mesmo os indivíduos portadores de azoospermia não-obstrutiva ( produção diminuída ou ausente de espermatozóide ) poderiam gerar os próprios filhos, desde que fosse possível obter algum espermatozóide viável no interior do parênquima testicular. Apesar da azoospermia não-obstrutiva constituir a principal e mais importante indicação para a TESE/TESA, em outras condições tal técnica também pode ser empregada com sucesso (vide quadro a seguir).
É importante ressaltar, no entanto, que no presente momento, não existe qualquer exame capaz de predizer a presença ou ausência de espermatozóides no parênquima testicular, nos indivíduos portadores de azoospermia não-obstrutiva, antes da realização da TESE/TESA. Os níveis de FSH não são preditivos. Mesmo nos casos nos quais a maioria dos túbulos seminíferos apresentam o padrão histológico da síndrome da presença apenas de células de Sertoli, alguns túbulos (cerca de 10%) poderão apresentar espermatogênese reduzida. Por outro lado, um indivíduo com FSH normal, testículos de tamanho normal, azoospérmico, pode apresentar parada de maturação germinativa completa, e não ser possível obter qualquer espermatozóide através da TESE/TESA.
Assim sendo, é extremamente importante oferecer ao casal a opção de utilizar sêmen de doador, quando não for possível encontrar espermatozóides na TESE/TESA
Indicações para a TESA/TESE
· Azoospermia não-obstrutiva (parada de maturação germinativa, hipo-espermatogênese severa, síndrome da presença apenas de céluas de Sertoli).
· Azoospermia obstrutiva (bloqueio ao nível da rete testis, ausência de espermatóides no epidídimo, agenesia completa dos epidídimos, escara intensa no epidídimo).
· Anenjaculação (não-responsiva à vibroestimulação peniana ou à eletroejaculação).
· Teratozoospermia severa.
· Necrozoospermia completa.
· Ausência total de espermatozóides móveis no ejaculado ou no PESA.
Como é feita:
Existem dois métodos para se obter espermatozóides do testículo: a extração de espermatozóides via biópsia aberta (TESE - Testicular Sperm Extraction) e a aspiração de espermatozóides do testículo com auxílio de agulha fina (TESA - Testicular Sperm Aspiration). Ambos podem ser realizados sob anestesia local (bloqueio do cordão espermático) ou sedação leve.
No caso da biópsia aberta (TESE), realiza-se incisão de 1,0 cm na pele do escroto e na túnica vaginal. A seguir, realiza-se pequena incisão na túnica albugínea, evitando-se as veias desta região, e objetivando obter tecido testicular da porção ântero-medial. O testículo é pressionado gentilmente, para que haja extrusão dos túbulos seminíferos, e este fragmento é excisado com auxílio de tesoura microcirúrgica. O fragmento de testículo é então, depositado em uma placa de petri contendo cerca de 1 ml de meio de cultura (ex. HTF). Na maioria dos casos, apenas um fragmento é suficiente para fornecer espermatozóides para a ICSI. Entretanto, nos casos de azoospermia não-obstrutiva secundária à parada de maturação germinativa , ou à síndrome da presença apenas de células de Sertoli, 3 ou mais espécimes podem ser necessários.
Ao final da biópsia, reaproxima-se a túnica albugínea com pontos de vycril ou prolene. O paciente recebe alta após 1 hora, em média, e poderá retornar ao trabalho no dia seguinte. O material é então, encaminhado ao laboratório, onde realiza-se a maceração do tecido embebido no meio de cultura com HEPES, com o auxílio de duas agulhas 13x4, sob magnificação. O efluente é então aspirado, e transferido para um tubo Falcon, para que se proceda a centrifugação (300g por 5 minutos). O sobrenadante é removido, e o "pellet" (sedimento) resultante é examinado para verificar a presença de espermatozóides livres. É comum observar-se a presença de espermatozóides exibindo motilidade muito pequena, geralmente sem progressão, a qual, no entanto, pode aumentar após incubação por cerca de 12 horas. Após a ICSI, os espermatozóides remanescentes podem ser congelados para utilização futura.
TESA
A aspiração testicular com agulha fina (TESA) é um procedimento extremamente simples. O testículo é fixado entre os dedos indicador, polegar e médio. Com a outra mão, introduz-se diretamente no testiculo agulha 21 ou 23 G tipo "butterfly", a qual é conectada à seringa de 20 ml, para facilitar as incursões da agulha no interior do parênquima testicular. A agulha deve entrar perpendicularmente à pele do escroto, criando-se imediatamente pressão negativa. Deve-se realizar de 4 a 6 incursões da agulha, em diferentes direções, no interior do testículo. Ao final do procedimento, a agulha é retirada e o material encaminhado ao laboratório. No laboratório, o fluido obtido, geralmente sanguinolento, é depositado numa placa de petri contendo meio de cultura, e a agulha é lavada 4-5x com o mesmo meio de cultura. A seguir, uma pequena gota do material é examinada ao microscópio, e a presença ou ausência de espermatozóides é comunicada ao médico. O número de espermatozóides é pequeno no fluido do testículo, especialmente nos portadores de azoospermia não-obstrutiva. Por isso, deve-se realizar análise cuidadosa.
Se houver excesso de hemácias contaminando o material, pode-se utilizar um meio especial para a lise das hemácias. Caso não se encontre espermatozóides, nova aspiração deverá ser realizada, no mesmo local, ou do lado contralateral. Nos casos de falha da TESA, deve-se mudar a abordagem, prosseguindo-se diretamente para a realização da extração de espermatozóides diretamente do testículo (TESE). O sucesso da TESA para obter espermatozóides para a ICSI é mais limitado que a biópsia aberta., principalmente nos casos de azoospermia não-obstrutiva. Além disso, o número de espermatozóides obtido é muito inferior àquele obtido através da biópsia, sendo raro haver material excedente para congelamento. A incidência de complicações, como por exemplo, hematomas intra-testiculares, é pequena, porém o risco existe e não deve ser desprezado. Entretanto, devido à simplicidade do procedimento, consideramos a TESA como a primeira opção para a obtenção de espermatozóides do testículo, passando-se à TESE nos casos de falha da primeira.
